申請書一覧
OSCシステムを利用できない方はこちらから申請書類をダウンロードし、「保存」してから記入ならびに印刷して提出先に送付してください。
※会社のパソコンから申請書類をダウンロードする際、ファイル授受環境(Filezenおよび平文フォルダ)の利用が必要となります。
なお、申請方法等については、「各種手続き」をご確認ください。
健康保険の資格・適用に関する書式
家族に異動があった、保険証や資格確認書を紛失した、健康保険の資格の内容に変更があった場合はこちらから。
書式 | 記入例 | |
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適用-① | 健康保険被扶養者(増)届 | 記入例 |
適用-② | 被扶養者現況届 兼 同意書 | 記入例 |
適用-③ | 健康保険被扶養者(減)届 | 記入例 |
適用-④ | 健康保険被扶養者(変更)届 | 記入例 |
適用-⑤ | 被保険者証交付申請書(2025年12月1日まで) | 記入例 |
適用-⑥ | 資格確認書(再)交付申請書 | 記入例 |
適用-⑦ | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
適用-⑧ | 健康保険任意継続被保険者 氏名・住所・給付金受領機関 変更届 | 記入例 |
適用-⑨ | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
適用-⑩ | 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | 記入例 |
適用-⑪ | 健康保険資格喪失証明書交付申請書 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
病気やけがをしたときの医療給付や出産や死亡に関する保険給付に関する申請はこちらから。
書式 | 記入例 | |
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給付-① | 療養費支給申請書 | 記入例 |
給付-② | 診療内容明細書(海外用) | 記入例 |
給付-③ | 歯科診療内容明細書(海外用) | 記入例 |
給付-④ | 海外同意書 | |
給付-⑤ | 出産育児一時金請求書 | 記入例 |
給付-⑥ | 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) | 記入例 |
給付-⑦ | 出産費資金貸付申込書 | 記入例 |
給付-⑧ | 出産費資金借用証書 | |
給付-⑨ | 出産育児一時金受領委任状 | |
給付-⑩ | 埋葬料(費)請求書 | 記入例 |
給付-⑪ | 健康保険限度額適用認定申請書 | 記入例 |
給付-⑫ | 傷病手当金、傷病手当金付加金、延長傷病手当金付加金請求書 | 記入例 |
給付-⑬ | 出産手当金、出産手当付加金請求書 | 記入例 |
給付-⑭ | 第三者行為傷病届 | 記入例 |
給付-⑮ | 事故発生状況報告書 | 記入例 |
給付-⑯ | 公費負担受給者届 | 記入例 |
給付-⑰ | 移送費承認・支給請求書 | 記入例 |
給付-⑱ | 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
給付-⑲ | 海外出産同意書 |