立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
| 必要書類 |
療養費支給申請書 記入例 |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| 提出先 |
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| 備考 | 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 | 申請書に添付する書類 | 給付内容 | |
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| 1 | 急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき | 医療機関が発行する領収書、診療内容明細書または打ち出された療養費支給申請書の右側に医師に証明 | 基準料金の７割 （小学校入学前は８割） |
| 2 | 生血液の輸血を受けたとき | 医療機関が発行する領収書、医師の理由書（輸血を必要と認めたもの） | 基準料金の７割 （小学校入学前は８割） |
| 3 | 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 購入した際の領収書、保険医の意見書（療養費支給申請書に直接記入してもらってもよい）、靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの） | 基準料金の７割 （小学校入学前は８割） |
| 4 | 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 購入した際の領収書、保険医の作成指示書コピー、検査結果コピー | 購入額の７割
（小学校入学前は８割）
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| 5 | 弾性着衣等を購入したとき（以下の疾患の治療のため）
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領収書、保険医の装着指示書 | 購入額の７割 ※上限額 弾性ストッキング 28,000円 弾性スリーブ 16,000円 弾性グローブ 15,000円
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| 6 | スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 領収書、保険医の作成指示書等のコピー（備考として疾病名が記載された処方箋のコピー等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの） | 購入額の７割 ※上限額 一枚あたり158,000円 |
| 7 | 臍帯血・骨髄等を輸送したとき | 領収書、保険医の意見書（傷病名・搬送理由・搬送元・輸送方法・区間等の記載があるもの） | 輸送費用の７割 |
| 8 | 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あん摩・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
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領収書、保険医の同意書、施術所の所定用紙の「療養費支給申請書」（はり・きゅう用）または（あん摩・マッサージ用） | 基準料金の７割 （小学校入学前は８割） |
| 9 | 接骨院・整骨院（柔道整復師）で治療を受けたとき
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領収書
施術所の所定用紙の「柔道整復施術療養費支給申請書」
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基準料金の７割 （小学校入学前は８割） |
- ※コピーと記載があるもの以外の添付書類はすべて原本が必要となります。
- 注）上記3～5については購入（作成）後、同じものを再度購入（作成）する場合の期間が決められており、この期間内の再購入（作成）については支給対象外となります。期間については健康保険組合までお問い合わせください。
海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 |
療養費支給申請書 記入例 |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| 提出先 |
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| 備考 | 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。 |
入転院をするのに歩けないとき
| 必要書類 |
移送費承認・支給請求書 記入例 |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者 |
| 提出先 |
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| 備考 |
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。
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